신청인	성명(법인명)		생년월일(법인등록번호)
	주소 (우편번호 )
	전화번호
임산물 재배 정보	읍ㆍ면ㆍ동	리ㆍ통		지번	재배품목	재배면적(㎡)	재배 사실여부 (있음, 없음)

확 인 자	성 명	주 소	연 락 처	서 명
임야 소재지 이(통)장

임야 소재지 이웃주민
임야 소재지 이웃주민

■ [별지 제2호서식] ‘영농사실 확인서’

영농사실 확인서

상기 농업경영체의 영농사실을 인합니다.

년    월    일

* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 임야 소재지 이웃주민 2명 이상의 확인이 필요합니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]